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Sind Sie Brillenträger/in?
Wenn ja,wieviel Dioptrien?
Wurden bei Ihnen Zähne entfernt und nicht ersetzt?
(außer Weisheitszähne)
Wenn ja,wie viele?
Wünschen Sie Selbstbeteiligung im ambulanten Bereich?
Wenn ja, Höhe der gewünschten Selbstbeteiligung pro Jahr?
Wie wollen Sie im Krankenhaus untergebracht sein?
Höhe des gewünschten Zahnersatzes
Möchten Sie Krankenhaus-Tagegeld versichern?
Wenn ja,wie viel pro Tag (in €)?
Möchten Sie Ihren Verdienstausfall versichern?
Wenn ja,wie viel pro Tag (in €)?
Weitere Wünsche oder Bemerkungen
(z.B. Vorerkrankungen)
 

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